Принципы и методики определения оси конечностей. Обследование травматологического больного. Измерение объема движений в суставах конечностей и позвоночника

Обследование травматологического больного состоит в следующем:
Общие замечания . Правильная методика обследования пострадавшего является основой в постановке диагноза и своевременности начала лечения.
-Обследование больного с травмой или се последствиями состоит из опроса (жалобы и анамнез травмы), осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, определения объема движений в суставах, измерения длины конечностей, определения мышечной силы и функции конечности. И только после этого прибегают к выбору дополнительных методов исследования: лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых и т.д.
-Опрос больного. Если больной в сознании, то жалобы могут ориентировать обследующего на основной источник боли и наиболее часто указывают на сегмент повреждения.
Очень важную роль играет анамнез . Необходимо выяснить время, место и обстоятельства травмы. И если первые два фактора более интересуют юридические органы, то по механизму травмы можно предположить диагноз или отвергнуть его. Например, если пострадавшего ударили палкой но спине, могут быть сломаны отростки и дуга позвонка, но никак не тело.

Осмотр травматологического больного

Осмотр лучше производить при полном обнажении пострадавшего, а если в этом нет необходимости, то можно ограничиться осмотром половины туловища, причем конечности осматривают обе для сравнения. При этом методе обследования можно выявить щадящие позы больного, деформации сегментов тела за счет отека, гематом или повреждения костей, увеличение или исчезновение физиологических изгибов позвоночника, напряжение мышц, неестественные установки конечностей при вывихах. Иногда видны отклонения конечности или ее сегмента кнаружи или кнутри. В первом случае образуется угол, открытый кнаружи, такая деформация именуется вальгусной. При отклонении сегмента кнутри угол также будет открытым кнутри, деформацию же именуют варусной.

Коленные суставы: а - норма; б - вальгусная деформация: в - варусная деформация

Пальпация.

Пальпация в постановке травматологического диагноза играет важную, если не решающую роль. С ее помощью можно определить точку наибольшей болезненности, наличие гематомы, жидкости в полости сустава, деформацию кости, ее патологическую подвижность, крепитацию. Пальпаторно выявляют и достоверный признак перелома - симптом осевой нагрузки. При ощупывании можно определить нарушение внешних ориентиров костей, образующих суставы. Например, при согнутом локтевом суставе линии, проведенные через наружный и внутренний надмыщелки плеча и через вершину локтевого отростка, образуют равносторонний треугольник. а при разогнутой руке эти три точки стоят на одной линии -это линия и треугольник Гютера. При переломах указанных образований внешние ориентиры сустава изменяются.

Линия (а) и треугольник (б) Гютера

Аускультация и перкуссия.

Эти два метода исследования используются при травмах грудной клетки и органов брюшной полости для диагностики повреждений сердца, легких, перитонита, внутреннего кровотечения и т.д. При переломах длинных трубчатых костей аускультацией и перкуссией проверяют симптом нарушения костной звукопроводимости. Делают это следующим образом: ставят фонендоскоп на большой вертел бедренной кости, а согнутым третьим пальцем поколачивают по мыщелку бедра. При целой кости звук хорошо проводится, при переломах с отсутствием контакта костей звук не проводится. Если отломки контактируют - звукопроводимость резко снижена по сравнению со здоровой стороной.

Определение объема движений в суставах.

Всегда проверяют объем активных движений в суставах, а при их ограничении - и пассивных. Объем движений определяют при помощи угломера. ось которого устанавливают в соответствии с осью сустава, а бранши угломера - по оси сегментов. образующих сустав. Плечевой сустав - исходное положение с опущенной рукой. Проверяют отведение, приведение, сгибание и разгибание. Исходное положение для локтевого сустава - полное разгибание (на 180°), кисть устанавливают но оси предплечья (180°). Исследуют: в локтевом суставе - сгибание и разгибание; в лучезапястном - сгибание и разгибание; лучевое и ульнарное отведения. В случаях нарушения функции суставов верхней конечности функционально выгодное положение для нее: отведение плеча на 70-80% передняя его девиация на 30\ сгибание в локтевом суставе на 90°, в луче-запястном - тыльное сгибание под углом 155°. Исходное положение тазобедренного и коленного суставов (прямая нога - 180"). Проверяют в тазобедренном суставе сгибание, разгибание, приведение и отведение, в коленном - сгибание и разгибание. В голеностопном суставе исходное положение под углом 90*, проверяют сгибание, разгибание, отведение и приведение, функционально выгодное положение нижней конечности для ходьбы: сгибание в тазобедренном суставе - 150-155", отведение - 10", сгибание в коленном суставе - 170", в голеностопном суставе - 100".

Измерение длины конечностей.

Длину и окружность конечности измеряют сантиметровой лентой. Окружность определяют на симметричных уровнях плеча, предплечья, кисти, бедра, голени и стопы справа и слева. Различают анатомическую (истинную) и функциональную длину конечностей. Анатомическую длину верхней конечности измеряют от большого бугорка плеча до локтевого отростка и от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.
Функциональную - от акромиального отростка лопатки до конца фаланги третьего пальца. На нижней конечности анатомическую длину определяют от большого вертела до наружной лодыжки, функциональную - от верхней передней ости таза до медиальной лодыжки.

Определение силы мышц.

Мышечную силу определяют методом действия и противодействия, т.е. больного просят выполнять свойственное для сустава движение и, противодействуя рукой исследующего, определяют напряжение мышц. Силу мышц оценивают по пятибалльной системе:
- пять баллов - мышцы здоровой конечности;
- четыре балла - незначительная атрофия мышц, но сила позволяет преодолеть вес сегмента конечности и препятствие, создаваемое рукой исследователя. Однако сопротивление слабее, чем на здоровой конечности;
- три балла - умеренная атрофия: больной активно преодолевает вес сегмента, но без сопротивления;
- два балла - выраженная атрофия; мышцы с трудом сокращаются, но без веса сегмента;
- один балл - выраженная атрофия, сокращений нет.

Определение функции конечности.

Нарушение функции при острой травме определяется двумя причинами: болевым синдромом и несостоятельностью пострадавшего элемента опорно-двигательной системы (вывих, перелом, повреждение нерва, разрыв сухожилия, мышцы и связки). Особенно наглядно проявляется нарушение основной опорной функции нижней конечности при повреждении костей. Функция верхней конечности ограничивается меньше.

Определение функции позвоночника.

Нарушение функции позвоночника при компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков приходится выявлять с помощью определенных симптомов. Для распознания его должны быть задействованы все элементы методики обследования пострадавшего, включая и дополнительные.
Дополнительные методы . Наибольшим подспорьем в диагностике травм является рентгенологическое исследование (рентгенография, рентгеноскопия. КТ - компьютерная томография). Неплохие данные получают при исследовании травм мягкотканого аппарата ультразвуком. Обязательны, особенно при политравме, лабораторные данные исследования крови, мочи, спинномозговой жидкости и т.д.

Травматология. Г. П. Котельников, В. Ф. Мирошниченко

Правильная и быстрая диагностика - залог успешного лечения. Ориентировочный диагноз определяют по сведениям, которые сообщают на месте происшествия очевидцы при вызове "скорой помощи". Основой для такого диагноза служат обстоятельства травмы, общее состояние пострадавшего и явные повреждения, которые может установить неспециалист. Более точные сведения сообщают работники ДПС ГИБДД, милиции, медработники. Предварительный диагноз (догоспитальный) устанавливает врач бригады "скорой помощи" и травматолог поликлиники или травматологического пункта. Главным в этом диагнозе является определение опасных для жизни повреждений или повреждений, которые могут дать смертельные осложнения. Целенаправ-

ленный поиск таких повреждений - важный принцип диагностики при острой травме.

Качество предварительного диагноза зависит от опыта и знаний травматолога. От точности предварительного диагноза, в свою очередь, зависят тактика, направленность и объем помощи на догоспитальном этапе.

Окончательный диагноз поверхностной травмы, простого перелома (лодыжек, костей предплечья, кисти, стопы), вывиха устанавливают, как правило, в травматологическом пункте при первичном обращении с помощью стандартной рентгенографии.

Для окончательного диагноза сложной травмы (переломы костей голени, бедра, плеча, таза, позвоночника, ЧМТ, политравмы) требуется участие в обследовании пострадавшего нескольких специалистов: травматолога-ортопеда, невропатолога, нейрохирурга, окулиста, рентгенолога и др.

Уточняют характер повреждений с помощью современных методов лучевой диагностики - рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ангиографии, радионуклидной диагностики; биомеханических, электрофизиологических, биохимических, иммунологических методов диагностики. Вспомогательными диагностическими средствами являются ультрасонография, допплерография, термография, рео-вазография, полярография и другие методы исследования.

Общий вид больного, его двигательная активность, психическое состояние сразу же ориентируют врача в отношении тяжести повреждения. Выяснение механизма травмы и продолжительности посттравматического периода определяет тактику обследования пострадавшего. При изолированной нетяжелой травме врач имеет возможность подробно ознакомиться с анамнезом: как упал, как лежал, что почувствовал, смогли самостоятельно встать и т. д. Хороший контакт с пострадавшим, который четко высказывает свои жалобы, значительно облегчает постановку диагноза.

При тяжелой политравме, сопровождающейся нарушением сознания у пострадавшего, диагностическое обследование осуществляют одновременно с оказанием этапной помощи, реанимацией и лечением. Несмотря на многообразие сочетаний различных поражений, в клинической картине тяжелой политравмы можно выделить несколько основных травматических очагов, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего.

При множественных травмах одной из основных причин травматического шока является кровопотеря. Если у пострадавшего не удается быстро установить причину низкого артериального давления, следует, прежде всего, думать о скрытом кровотечении, источником которого чаще всего являются повреждения селезенки и печени (внутрибрюшное кровотечение), переломы костей таза (забрюшинное кровотечение), повреждение межреберных артерий при переломе ребер (внутриплевральное кровотечение), переломы бедра и голени (внутритканевое кровотечение). У пострадавших с обширным размозжени-ем мышц, с остро развивающейся инфекцией (газовая гангрена, перитонит) угрожающая жизни гиповолемия может быть результатом скапливания крови и потери плазмы в области обширных воспалительных и токсических отеков.

Отягощающим фактором в развитии тяжелого шока и терминальных состояний является острая дыхательная недостаточность (ОДН). Выраженные расстройства газообмена в легких возникают при множественных переломах ребер (особенно при образовании "реберного клапана"), ушибах легких, пнев-мо- и гемотораксе.

При повреждении головного мозга для клинической картины характерны длительные нарушения сознания, дыхания, кровообращения. Общемозговые симптомы проявляются в форме крайних отклонений от нормы: тахикардии, брадикардии, артериальной гиперили гипотензии (в связи с сопутствующей кровопотерей). Особой пестротой клинических форм характеризуются расстройства дыхания: от полной остановки и грубых нарушений ритма до центральной гипер- и гиповентиляции с резким увеличением или уменьшением частоты дыхания (ЧД). Терминальные расстройства вентиляции легких в тяжелых случаях связаны либо с первичным разрушением ствола головного мозга, либо с вторичным его сдавлением гематомой или отеком. При гипервентиляции центрального происхождения быстро развивается гипоксия с ее отрицательным влиянием на гемодинамику и обменные процессы. При гиповентиляции возникают опасные расстройства сердечной деятельности (вплоть до асистолии) в связи с гиперкапнией и гипоксемией. Центральным расстройствам дыхания, как правило, сопутствуют периферические, связанные с нарушением проходимости воздуховодных путей.

В 80 % случаев тяжелой ЧМТ непосредственной причиной гибели пострадавших является асфиксия. Наиболее тяжелые расстройства функции аппарата внешнего дыхания развиваются при сочетании ЧМТ с множественными переломами ребер.

Длительная, более суток, утрата сознания, арефлексия, отсутствие самостоятельного дыхания, паралитическое расширение зрачков, электрическое "молчание" головного мозга обычно свидетельствуют о необратимых изменениях в клетках головного мозга, о "мозговой смерти". Гибель головного мозга может быть обусловлена сдавлением его гематомой или отеком. Признаки нарастающего внутричерепного давления: прогрессивное ухудшение общего состояния пострадавшего, углубление мозговой комы, расстройств дыхания и гемодинамики, нарастание ригидности мышц шеи и спины, повышение ликворного давления. У пострадавших в состоянии алкогольного опьянения признаки черепно-мозговой травмы могут не укладываться в типичную клиническую картину. Однако объяснять тяжесть состояния больных с политравмой одним лишь алкогольным опьянением (отравлением) - грубая ошибка.

Ушибы сердца наиболее часто возникают при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) и падениях с высоты, обычно сочетаются с повреждением грудной клетки, таза, конечностей, черепа. Клинически ушибы сердца проявляются в виде синдрома кардиогенной гипоциркуляции: боль в области сердца, беспокойство, страх, ощущение удушья, онемение пальцев, слабость, спутанность сознания, землисто-серый с синюшным оттенком цвет кожи, влажность кожи, холодный пот. Крупные вены вздуты, периодически пульсируют, возможно появление признаков отека легких. Пульс слабого наполнения, арит-

мия, выраженная тахикардия, малое пульсовое давление, низкое артериальное давление, высокое ЦВД. Детальную информацию о наличии и характере поражения сердца дает ЭКГ (признаки, характерные для инфаркта миокарда).

У тяжело пострадавших с политравмой всегда существует угроза внезапной остановки сердца. Она может быть связана с рефлекторным фактором (например, при рвоте, отсасывании слизи из трахеи), с резким ухудшением условий сердечной деятельности (острая гиповолемия, гипоксемия, нарушения метаболизма), с патологическими изменениями миокарда (ушиб, истощение его энергетических ресурсов). О прекращении кровообращения свидетельствуют: потеря сознания, снижение артериального давления до нуля, исчезновение пульсации сонных артерий, отсутствие сердечных тонов, остановка дыхания, максимальное расширение зрачков с исчезновением реакции их на свет, ареф-лексия, появление фибрилляции сердечной мышцы или асистолии на ЭКГ Предвестником остановки сердца может быть резкая смена выраженной тахикардии на брадикардию, а также усиление бледности кожи и слизистых оболочек ("мертвенная" бледность).

При нетяжелой травме осмотр начинают с области повреждения. Осторожно освобождают ее от одежды и обуви; выявляют деформации, гематомы, асимметрии конечностей, вынужденное положение, нарушения функций, болевые зоны, отслойку кожи, разрыв мышц, сухожилий.

При расспросе пострадавшего необходимо выяснить механизм и силу травмы, положение пациента в момент травмы, была ли травма прямой или непрямой. Выявление пострадавших с определенным характером и тяжестью травм имеет большое практическое значение. Автомобильная травма, кататравма, баротравма в настоящее время стали синонимами тяжелых множественных повреждений - политравмы. При этом гибель пострадавших чаще связана с асфиксией, острой кровопотерей, острым угнетением функций жизненно важных органов (головного мозга, сердца).

Посистемное обследование пострадавших проводят в определенном порядке: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. Основными приемами обследования служат осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение амплитуды движений в суставах, обзорная и локальная рентгенография. Основные инструменты травматолога-ортопеда при обследовании пациентов - сантиметровая лента и угломер. Сравнительное измерение длины конечности (относительной, абсолютной), осевых линий, окружностей, амплитуды активных и пассивных движений в суставах необходимо производить у всех больных.

В отличие от повреждений, ортопедические заболевания не имеют четкой границы возникновения патологических изменений. Болевой синдром, вынуждающий пациента обращаться к врачу, является, как правило, поздним проявлением патологического состояния. При сборе анамнеза необходимо уточнить наследственные факторы, возможные родовые травмы, перенесенные инфекционные заболевания, полученные в детстве, но забытые травмы.

В схему обследования входят также определение морфофункциональных изменений при дозированных нагрузках, анализ результатов лабораторных исследований, хирургические вмешательства (пункция, биопсия).

При изучении жалоб следует уточнить сроки и характер начала заболевания, провоцирующие факторы, особенности болевых ощущений, обратить внимание на положение больного при ходьбе, сидении, лежании, на состояние его психики и поведение. При сборе анамнеза важно выяснить перенесенные заболевания, травмы, аллергические реакции, условия жизни и работы. Умело собранный анамнез правильно ориентирует врача в решении вопросов диагностики, лечебной тактики, объема вмешательств.

Тщательное обследование помогает избежать многих диагностических ошибок. По общему виду и положению больного, выражению его лица, цвету кожи можно оценить тяжесть общего состояния и преимущественную локализацию патологического очага. По типичной позе, характерному положению конечности опытный врач может поставить диагноз "с первого взгляда". Но это не исключает необходимости полноценного обследования. Пассивное положение конечности может быть следствием ушиба, перелома, пареза, паралича. Вынужденное положение наблюдается при выраженном болевом синдроме (щадящая установка) в области позвоночника или конечностей, при нарушениях подвижности в суставах (вывих, контрактура), как результат компенсации укорочения конечности (перекос таза, сколиоз).

При осмотре выявляют нарушения форм и очертаний конечностей и частей тела. Нарушение оси сегмента конечности, угловая и ротационная деформация свидетельствуют о переломе, нарушение оси всей конечности чаще связано с ортопедическими заболеваниями. Многие ортопедические заболевания получили названия по типичным деформациям скелета - косолапость, косорукость, кривошея, плоскостопие, сколиоз, кифоз и т. д.

Для сравнительных измерений используют костные выступы на конечностях и туловище.

На руке опознавательными точками служат акромион, локтевой отросток, шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. На нижней конечности - верхняя передняя подвздошная ость, большой вертел бедра, дистальные концы мыщелков бедра, головка малоберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки (рис. 31). На туловище - мечевидный отросток, углы лопаток, остистые отростки позвонков.

Осью нижней конечности считается прямая линия, соединяющая верхнюю переднюю подвздошную ость и I палец стопы. В норме латеральный край надколенника расположен на этой оси, при вальгусном искривлении надколенник смещен в медиальную от оси сторону, при варусном - в латеральную (рис. 32).

Осью верхней конечности считается прямая линия, соединяющая головку плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. При вальгусной деформации головка локтевой кости расположена латеральнее оси, при варусной - медиальнее (рис. 33).

Длина нижней конечности измеряется расстоянием от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки. Длину бедра определяют от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, длину голени - от суставной щели до латеральной лодыжки.

Рис. 31. Схема сравнительных измерений по костным выступам

Длину верхней конечности измеряют от акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или конца III пальца, длину плеча - от акромиона до локтевого отростка, длину предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости (рис. 34).

Укорочение конечности может быть истинным (анатомическим - при укорочении непосредственно кости одного из сегментов), относительным (при вывихах), проекционным (при сгибательной контрактуре, анкилозе), суммарным (функциональным - при ходьбе, стоянии, когда все имеющиеся виды укорочения складываются).

Измерение окружности сегментов конечностей и суставов производят строго на симметричных участках. Повторные измерения выполняют обязательно на том же уровне, ориентирами служат костные выступы. Амплитуду движений в суставах определяют угломером. За исходное положение принимают вертикальное положение туловища и конечностей. Бранши угломера устанавливают вдоль оси сочленяющихся сегментов, а ось совмещают с осью сустава (рис. 35). Сгибание и разгибание осуществляют в сагиттальной плоскости, отведение и приведение - во фронтальной, ротационные движения - вокруг продольной оси.

Рис. 32. Ось нижней конечности: а - норма; б, в - варусное и вальгусное искривления

Рис. 33. Ось верхней конечности: а - норма; б, в - варусное и вальгусное искривления

В зависимости от характера нарушения подвижности в суставе различают:

1) анкилоз (полная неподвижность);

2) ригидность (возможны качательные движения);

3) контрактура - ограничение подвижности при сгибании (разгибатель-ная контрактура), при разгибании (сгибательная контрактура), при отведении (приводящая контрактура).

Рис. 34. Измерение длины конечностей: а - относительная длина нижней конечности; б - длина бедра; в - длина голени; г - относительная длина верхней конечности; д - длина плеча; е - длина предплечья

Рис. 35. Измерение амплитуды движений в суставах: а - отведение плеча; б - сгибание в плечевом суставе; в - сгибание в локтевом суставе; г - сгибание-разгибание в лучезапястном суставе; д - приведение-отведение кисти; е - отведение бедра; ж - сгибание в тазобедренном и коленном суставах; з - сгибание-разгибание в голеностопном суставе

Анкилозы бывают истинными (костными) и ложными (фиброзными), что уточняется по рентгенограмме. По этиологии также выделяют различные виды контрактур: дерматогенные, десмогенные, тендогенные, миогенные, ар-трогенные, неврогенные, психогенные, смешанные.

При обследовании ортопедического больного важную информацию получают с помощью методик обрисовки контуров, отпечатков, гипсовых слепков, фоторегистрации, оптической топографии (рис. 36).

Рис. 36. Бланк с результатами оптической топографии

Определение избыточной подвижности, необычной ("патологической") подвижности в области суставов, на протяжении костного сегмента конечности может иметь решающее значение для диагностики.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологические исследования являются основным методом диагностики и контроля в процессе лечения ортопедических и травматологических больных. В направлении на рентгенологическое обследование врач должен указать точную локализацию патологического очага, стандартные и дополнительные проекции, функциональные нагрузки и положения, дополнительные условия (прицельная рентгенография, рентгенография с первичным увеличением изображения и т. д.).

На рентгенограмме костей конечностей должен быть виден один из смежных суставов, а при патологических очагах на разных уровнях - оба смежных сустава. Позвоночник, таз, грудную клетку необходимо исследовать вначале на обзорных снимках, затем - на прицельных.

Типичными изменениями костей и суставов являются:

1) аплазия (врожденное отсутствие кости);

2) гипоплазия (недоразвитие кости), гиперплазия (увеличение костной ткани, ускорение развития);

3) атрофия (уменьшение массы и объема костной ткани);

4) остеопороз (снижение плотности кости вследствие истончения и уменьшения количества костных балок);

5) остеосклероз (усиление плотности кости вследствие утолщения костных перекладин);

6) периостоз (наслоение костной ткани на поверхности костей);

7) гиперостоз (избыточное разрастание кости в ширину);

8) гипостоз (истончение коркового слоя кости);

9) остеопетроз (утолщение компактного вещества);

10) остеомаляция (декальцинация и размягчение костей с развитием деформаций);

11) остеопойкилия (пятнистость эпифизов вследствие образования отростков компактной кости);

12) остеодисплазия (аномалии развития костей);

13) остеодистрофия (перестройка структуры кости с замещением костной ткани фиброзной);

14) остеонекроз (омертвение участка костной ткани, образование секвестров);

15) остеофиты (небольшие периостальные костные наросты);

16) экзостозы (большие периостальные костные наросты);

17) остеоартропатия (поражение суставных концов костей);

18) артроз (гиперостоз и деформация суставных концов костей с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, сужение суставной щели);

19) артросклероз (склероз суставной капсулы);

20) остеохондроз (дистрофия костной и хрящевой ткани);

21) остеохондролиз (рассасывание участка эпифиза с суставным хрящом).

Рентгенологическая картина переломов. Основной признак: линейный или фигурный перерыв костной структуры и контура кости.

Локализация: диафизарный (проксимальная, средняя, дистальная треть), метафизарный (околосуставной), эпифизарный (внутрисуставной) эпифизе-олиз (перелом по линии ростковой зоны со смещением эпифиза).

Характер: поперечный, продольный, косой, винтообразный, оскольчатый, множественный, компрессионный, вколоченный, краевой, отрывной.

Смещение отломков: по длине (с захождением, расхождением), по ширине, под углом, по периферии (ротационное).

Рентгенологическая картина вывихов. Основной признак: полное разъединение суставных концов костей, при подвывихе - частичное соприкосновение суставных поверхностей, но с деформацией контуров суставной щели (избыточное расширение, неравномерное сужение и т. д.). Следует различать

Рис. 37. Пункции суставов: а - плечевого; б - локтевого; в - лучезапястного; г - тазобедренного; д - коленного; е - голеностопного

Рис. 38. Магнитно-резонансная (а, в) и компьютерная (б) томограммы коленного сустава: а - перелом наружной фасетки надколенника; б - кистевидная перестройка наружного мыщелка бедренной кости; в - повреждение передней крестообразной связки

перелом кости с вывихом неповрежденного суставного конца ее и переломовы-вих - перелом вывихнутого суставного конца кости.

Смещение: переднее, заднее, проксимальное, дистальное, латеральное, медиальное, центральное.

С помощью артрографии- введения в полость сустава, путем пункции (рис. 37), кислорода (стерильного воздуха), контрастирующих жидкостей или одновременного введения газа и жидкости (двойное контрастирование) - уточняют характер патологического состояния сустава, выявляют свободные тела в его полости.

Для выявления некоторых видов патологических состояний при рентгенографии применяют специальные укладки: положение Лауэнштейна обязательно используют для уточнения изменений головки бедренной кости при

болезни Пертеса, эпифизеолизе, функциональные снимки - при остеохондрозе, спондилолизе, спондилолистезе, снимки в 3 / 4 - при поражении позвоночника, таза, кисти, стопы.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) значительно расширяют диагностические возможности при травмах (переломы позвоночника, костей таза, пяточной кости, повреждения сухожилий, связок, менисков) и ортопедических заболеваниях (опухоли, асептический некроз кости, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника и суставов, остеомиелит, хондропатии).

Примеры компьютерных и магнитно-резонансных томограмм при некоторых патологических состояниях приведены на рис. 38.

Измерение длины и окружности конечностей.

Длину ко­нечностей измеряют двумя методами, дополняющими друг друга: методом сопоставления (используя симметричные костные выступы) и с помощью измерительных приборов. Длину верхней конечности измеряют от вершины акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или до конца III пальца; длину плеча - от края акромиона до локтево­го отростка или до латерального надмыщелка плечевой кости; длину предплечья - от локтевого отростка до ши­ловидного отростка локтевой кости.

Длину нижней конечности определяют , измеряя рас­стояние от верхней передней подвздошной ости до меди­альной лодыжки (рис. 4); длину бедра - от большого вер­тела бедренной кости до суставной щели коленного суста­ва, длину голени-от суставной щели коленного сустава до края латеральной лодыжки.

При переломах тазового кольца со смещением необхо­димо выяснить, имеется ли укорочение конечности. Для этого измеряют расстояние от мечевидного отростка до верхних передних подвздошных остей.

Различают следую­щие виды укорочения или удлинения конечности:

1. Анатомическое, или истинное, укорочение - наблю­дается при задержке роста конечности, повреждении эпи-физарного хряща, смещении отломков; измеряется по кост­ным выступам длинных трубчатых костей.
2. Кажущееся, или проекционное, укорочение - обус­ловлено порочной установкой конечности вследствие конт­рактуры или анкилоза в суставе (например, анкилоз в та­зобедренном суставе в положении сгибания создает проек­ционное укорочение конечности по сравнению со здоровой, хотя анатомического укорочения кости нет).
3. Относительное укорочение - встречается при измене­ниях в расположении сочленяющихся сегментов (вывихов) и измеряется, например, на нижней конечности от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки в сравнении со здоровой ногой, установленной по возмож­ности в одинаковом положении с больной. Необходимо, чтобы таз находился в правильном положении и обе верх­ние передние подвздошные ости располагались на одной линии.
4. Функциональное укорочение - определяется при вер­тикальном положении больного. Для этого под укорочен­ную ногу подставляют дощечки высотой 1 - 1,5 см до тех пор, пока обе верхние передние подвздошные ости таза не будут находиться на одном уровне. Имеющееся при этом компенсаторное искривление позвоночного столба обычно исчезает, больной уверенно стоит на ногах. Высота под­ставленных дощечек указывает степень функционального укорочения.

Окружность конечностей измеряют в симметричных местах на определенных расстояниях от костных опознава­тельных точек. При последующих измерениях окружности поврежденной конечности наблюдается нарастание отека, гематомы, увеличение выпота в суставе, атрофия мышц.

Очень важный способ получения дополнительной информации о состоянии системы опоры и движения. Исследование следует проводить, сравнивая больную и здоровую конечности на

Рис. 1.30. Пример измерения длины нижней конечности: А - первый этап установления симметричной позиции таза путем определения расстояния между мечевидным отростком и передневерхнего остью подвздошной кости В - если позиция таза симметричная, то длину нижней конечности измеряют от передневерхнего ости подвздошной кости до внутренней лодыжки

основании результатов измерения сантиметровой лентой (рис. 1.30, 1.31). При исследовании больного измеряют длину конечности и ее окружность. Измерения выполняют как пораженной, так и здоровой конечности. Полученные результаты сравнивают, что дает представление о степени анатомических и функциональных нарушений. Длину и окружность конечности измеряют обычной сантиметровой лентой. Опознавательными точками при сравнительном измерении длины конечности является костные выступы. Больной при измерении должен быть правильно уложенный: обращают внимание на то, чтобы таз больного была не перекошен, а линия,

Рис. 1.31. Пример измерения длины бедра и голени: а) измерения длины бедра от верхушки большого вертела до суставной щели коленного сустава б) измерения длины голени от суставной щели коленного сустава до латеральной лодыжки

соединяет обе передневерхние ости, была перпендикулярна срединной линии тела. При определении длины нижней конечности измеряют расстояние от передневерхнего ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки. При измерении длины бедра определяют расстояние между большим вертлюгом и суставной щелью коленного сустава. Длину голени определяют измерением расстояния от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки (рис. 1.31).

Измерение окружности конечности выполняют на одинаковых расстояниях от определенных костных ориентиров.

Длину верхней конечности измеряют от надплечового отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или к концу III пальца. Длину плеча - от края надплечового к вершине локтевого отростка. Длину предплечья - от вершины локтевого до шиловидного отростка локтевой кости (рис. 1.32)

Рис. 1.32. Измерение длины верхней конечности:

а) измерение длины верхней конечности от надплечового отростка до конца III пальца 6) измерение длины плеча от надплечового отростка до вершины локтевого отростка или к внешнему надмыщелка плечевой кости: в) измерение длины предплечья от внешнего отростка плечевой кости до шиловидного отростка лучевой кости

При записи результатов измерения необходимо обозначить точки, от которых выполнялся измерение длины конечности или ее сегмента.

Различают следующие виды укорочения конечности:

Абсолютное или анатомическое укорочение (истинное) - обусловлено анатомическим изменением конечности и определяется путем сравнения суммарных данных измерения длины бедра и голени (плеча и предплечья) на поврежденной и здоровой конечностях. Определяется при измерении анатомической длины по сегментам (бедро, голень и т.д.). Такое укорочение наблюдается при задержке роста кости, смещении отломков и др.

Проекционное (мнимое) укорочения - обусловлено порочной установкой конечности вследствие контрактуры или анкилоза в суставе.

Относительное (дислокационной) укорочения - встречается при вывихах, когда одна кист

Рис. 1.33. Определение функционального укорочение левой нижней конечности путем подкладывания компенсирующих прокладок под стопу к выравниванию симметрии костных ориентиров таза

ка, сочленяющийся, смещается относительно другой (например, при вывихе бедра и смещении его вверх от вертлужной впадины определяться укорочение конечности, несмотря на одинаковую анатомическую длину нижних конечностей).

Суммарное (функциональное) укорочение может быть измерено с помощью планок (досок), имеющие определенную толщину. Подкладывают эти планки под укороченную ногу до тех пор, пока таз не примет правильное положение (линия, соединяющая передневерхние клубу ости, должна принять горизонтальное положение). По высоте подложек определяют суммарное укорочение нижней конечности (рис. 1.33).

Окружность конечностей (больной и здоровой) измеряют в симметричных местах на определенном расстоянии от нижней конечности костных опознавательных точек: для нижней конечности - от передневерхнего ости подвздошной кости, большого вертела бедра, суставной щели коленного сустава, головки малой берцовой кости и др.; для верхней конечности - от надплечового отростка, внутреннего надмыщелка плеча и др.

Определение мышечной силы. Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата в значительной степени зависят от состояния мышц. Особенно большое значение для выработки правильного плана лечения приобретает исследование мышечной силы при неравномерном поражении мышц (полиомиелит, детский спастический паралич, парезы и др.). В клинике при исследовании мышечной силы широко применяется метод активных движений с преодолением сопротивления, созданного рукой исследователя. Больному предлагают согнуть, разогнуть, привести или отвести конечность, а то, что исследует, стремится создать сопротивление, противодействие этим движениям. Сравнивая данные, полученные на больной и здоровой конечностях, можно представить состояние силы мышц. Оценивают силу мышц по пятибалльной системе: 5 - сила мышцы нормальная, 4 - сила мышцы снижена, 3 - выраженное снижение, 2 - значительное снижение, 1 - полный паралич.

При проведении специальных исследований для объективного определения мышечной силы используют динамометр, который с одной стороны фиксируют неподвижно, а с второ-

Рис. 1.34. Исследование мышечной силы бедра с помощью динамометра

м - до манжетки, закрепленной на сегменте исследуемой конечности (рис. 1.34).

Исследование травм и заболеваний позвоночника. В диагностике травм и заболеваний позвоночника используются клинические, рентгенологические, электрофизиологические, Инструментальные и лабораторные методы исследования. Основным методом является клинический, который предусматривает определенную систему последовательных действий врача. Рекомендуется придерживаться следующего порядка: выяснение жалоб, сбор анамнеза (механизм травмы), осмотр больного, установление предварительного диагноза.

Жалобы. При выяснении жалоб следует выделить основные из них. Большинство травматологических больных жалуются на боль в поврежденном участке, который усиливается при движении, ограничение движений, видимую деформацию сегмента.

Анамнез. У больного необходимо выяснить механизм травмы. На основании типового ее механизма можно заподозрить тот или иной вариант повреждения. Опрос больного или его родственников о начале и первые проявления заболевания, его динамику, предыдущее лечение должно проводиться детально. Есть заболевания и повреждения, при которых хорошо собранный анамнез болезни или повреждения позволяет не только заподозрить, но и поставить правильный диагноз. У некоторых больных со временем много объективных симптомов могут исчезнуть и при обследовании их обнаружить не удается.

Как и при других заболеваниях, необходимо собрать анамнез жизни больного: состояние здоровья при рождении, условия жизни в детстве, юности и зрелом возрасте, условия труда и производственные вредности, перенесенные болезни, аллергологический анамнез.

Объективный обзор. Хребет исследуют в положении больного стоя, сидя и лежа, как в покое, так и в движении (головы, туловища, конечностей). Уровень поражения позвоночника определяют путем отсчета количества позвонков от определенных анатомических ориентиров или по специальной схеме. Для осмотра больного стоя, он должен повернуться спиной к свету. Исследуемом следует стоять ровно, с расслабленной мускулатурой, босым, руки свободно свисают вдоль туловища. В нормально сложенной взрослого человека позвоночник имеет физиологические искривления в виде двух лордозов в шейном и поясничном отделах и одного кифоза в грудном отделе. Окончательная форма позвоночника устанавливается до зрелого возраста и сохраняется до 45-50 лет, после чего грудной отдел снова начинает постепенно округляться, приближаясь к старческому кифоза. У взрослых женщин лордоз поясничного отдела более выражен, чем у мужчин. Специальным маркером или взглядом (при достаточном опыте исследования) отмечают линию остистых отростков (срединная борозда спины), нижние углы лопаток, гребни подвздошных костей, боковые контуры талии и шеи, положение надплечий, отклонение межъягодичной борозды от вертикали. При осмотре остистых отростков выявляют их выпячивание; резкое выпячивание одного отростка относительно других в норме не встречается. Осматривая спину, обращают внимание на контуры мышц, расположенных рядом с позвоночником.

Практически, кроме нормального строения позвоночника, принято различать следующие разновидности появился: плоскую, круглую и сутулая спина. В грудном отделе даже из-за незначительной деформации кифоз становится весьма заметным. Появление кифоза в шейном или поясничном отделах свидетельствует о наличии серьезных патологических изменений: выступление одного или нескольких остистых отростков при кутоподибному кифозе образует горб }